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慢性病患者健康管理

产品描述

服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压和2型糖尿病患者

服务内容
(一)筛查
对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年在其第一次到医院、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
非同日 3 次血压高于正常,可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
建议高危人群(血压高值、超重肥胖、高盐饮食、高血压家族史、长期过量饮酒、年龄大于55岁)每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育, 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

(二)随访评估
对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次(每季度1次)面对面的随访。
对确诊的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行 4 次(每季度1次)面对面随访。

(三)分类干预
(1)对血压或血糖控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意,或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖药物,2 周内随访。
(3)对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意,或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。
(4)对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检
对原发性高血压和2 型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。